\t\t\t\tLe New England Journal Of Medecine a publi\u00e9 en 2005 les deux premiers cas dans lesquels le Tysabri \u00e9tait associ\u00e9 \u00e0 la leucoenc\u00e9phalopathie multifocale progressive (LMP). Les autopsies ont cependant r\u00e9v\u00e9l\u00e9 qu’un des patients avait mal \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9 et n’\u00e9tait pas atteint par la Scl\u00e9rose en Plaques (SEP). Cette erreur fatale de diagnostic a mis en lumi\u00e8re plusieurs probl\u00e8mes.<\/p>\n
Le diagnostic d’une maladie telle que la SEP est rarement simple, et l’approche des m\u00e9decins est influenc\u00e9e par des facteurs qui ne sont pas inh\u00e9rents au processus, comme par exemple l’acc\u00e8s \u00e0 certain services, l’omnipr\u00e9sence de certains crit\u00e8res de diagnostic, ou l’inertie due \u00e0 certaines mentalit\u00e9s. J’aimerais que nous prenions un moment pour parler des d\u00e9fis pos\u00e9s par le diagnostic de SEP, pointer certains \u00e9cueils des m\u00e9thodes que nous pratiquons couramment, et faire quelques suggestions sur leur am\u00e9lioration.<\/p>\n
La majorit\u00e9 des neurologues canadiens ont, plus que j’amais, acc\u00e8s \u00e0 des outils et appareils d’imagerie pour les aider dans leur diagnostic. Ceci \u00e9tant dit, comme toutes les maladies neurologiques, le diagnostic de la SEP reste principalement clinique : les neurologues se basant essentiellement sur l’interrogatoire et l’examen physique du patient pour formuler leur conclusion. C’est pourquoi l’\u00e9tablissement de ces crit\u00e8res de diagnostic est si important et possiblement, une fois \u00e9tablis, de tels crit\u00e8res ont le potentiel de devenir des standards.<\/p>\n
En mati\u00e8re de SEP, c’est le plus souvent les crit\u00e8res de MacDonald, r\u00e9vis\u00e9s en 2010, qui aident les neurologues \u00e0 d\u00e9terminer un diagnostic final. Ces crit\u00e8res sont clairs et offrent une bonne r\u00e9f\u00e9rence pour la plupart des diagnostics. Malheureusement, la tendance \u00e0 appliquer ces crit\u00e8res de fa\u00e7on universelle augmente le taux de faux positifs. C’est parce que les statistiques sur lesquelles ils sont bas\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 recueillies sur une population de patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes tr\u00e8s caract\u00e9ristiques de SEP. Le r\u00e9sultat est un ensemble de crit\u00e8res qui sont tous extr\u00eamement sensibles et sp\u00e9cifiques de la repr\u00e9sentation de la maladie, mais ne permettent pas d’obtenir la m\u00eame sp\u00e9cificit\u00e9 chez les patients qui ne pr\u00e9sentent pas le m\u00eame sch\u00e9ma typique.<\/p>\n
En d’autres termes, l’application des crit\u00e8res de MacDonald aux sympt\u00f4mes typiques et non-typiques aboutit parfois au fait que certains patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes non-caract\u00e9ristiques ne sont pas diagnostiqu\u00e9s et, plus couramment, au fait que certains patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes typiques de SEP sont diagnostiqu\u00e9s alors qu’il ne sont pas malades.<\/p>\n
Malheureusement, cela n’est pas toujours pris en compte dans la pratique. Toute explication sur ce fait reste une conjecture, mais je suspecte que l’adoption g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e de ces crit\u00e8res , ainsi que la forte pression subit par les m\u00e9decins pour diagnostiquer les patients le plus vite possible afin de d\u00e9buter le traitement, jouent un r\u00f4le significatif. Les nouvelles th\u00e9rapies disponibles sur le march\u00e9 sont potentiellement tr\u00e8s efficaces quand elles sont appliqu\u00e9es t\u00f4t dans le d\u00e9veloppement de la maladie, mais ces traitements, qui sont aussi plus agressifs tout en ayant des effets potentiels secondaires plus s\u00e9rieux, devraient au contraire souligner la n\u00e9cessit\u00e9 d’obtenir un diagnostic plus s\u00fbr.<\/p>\n
Actuellement personne ne conna\u00eet le pourcentage des faux diagnostics positifs r\u00e9sultants de l’application des crit\u00e8res de MacDonald r\u00e9vis\u00e9s en 2010, mais ce taux pourrait \u00eatre significatif. Les groupes \u00e0 qui l’on a administr\u00e9 un placebo dans les \u00e9tudes cliniques r\u00e9centes ont montr\u00e9, de fa\u00e7ons asses inhabituelle, une \u00e9volution de la maladie vers une forme b\u00e9nigne, d\u00e9routant les statisticiens. Nous pouvons d\u00e9duire, sur la base des autopsies pratiqu\u00e9es en 2005, qu’un petit, mais n\u00e9anmoins significatif, nombre de patients qui n’avait pas la SEP avait pourtant \u00e9t\u00e9 enr\u00f4l\u00e9 dans les \u00e9tudes cliniques. Pire encore, il est souvent difficile de retirer une \u00e9tiquette de faux diagnostic une fois que celui-ci a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9. Ainsi, il est tr\u00e8s courant de voir des patients qui ont re\u00e7u un faux diagnostic de SEP, continuer leur traitement pendant des ann\u00e9es et ce m\u00eame, si il ne sont effectivement pas malades. S’il n’y cependant aucune m\u00e9thode facile pour r\u00e9gler le probl\u00e8me, je suis persuad\u00e9 que certaines mesures peuvent \u00eatre prises par les neurologues pour r\u00e9duire le risque de mauvais diagnostic.<\/p>\n
Que pouvons-nous commencer \u00e0 faire pour r\u00e9gler le probl\u00e8me ?<\/p>\n
La certitude que les crit\u00e8res de MacDonald offre aux m\u00e9decins en mati\u00e8re d’erreur, est certainement responsable de plusieurs faux diagnostics. Si l’on fait abstraction de cette certitude, il devient int\u00e9ressant d’appuyer ces crit\u00e8res par d’autres tests tels que la pr\u00e9sence de liquide c\u00e9r\u00e9bro-spinal (LCS) ou bandes oligoclonales (BOs). Ces derni\u00e8res ont \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9es dans 85% des cas de SEP. Ces donn\u00e9es datent cependant du temps o\u00f9 les hopitaux utilisaient chacun leur propre m\u00e9thodologie dans leurs laboratoires de test, entrainant une forte variabilit\u00e9 dans les r\u00e9sultats inter-laboratoires. Des \u00e9tudes r\u00e9centes ont montr\u00e9 que le r\u00e9sultat des tests LCS\/BOs utilisant du mat\u00e9riel standardis\u00e9, est maintenant extr\u00eamement fiable. Depuis l’adoption de ce nouveau mat\u00e9riel, la pr\u00e9sence de LCS\/Bos sur les malade atteint de SEP est probablement plus proche de 100%. Cons\u00e9cutivement, les patients qui ont un r\u00e9sultat n\u00e9gatif aux tests LCS\/BOs sont moins susceptibles d’\u00eatre atteints de SEP, ou alors ont un sous-type moins agressif de la maladie.<\/p>\n
Comment tout cela modifie l’approche diagnostique ?<\/p>\n
Le diagnostic de SEP devrait \u00eatre port\u00e9 en se basant sur les crit\u00e8res de Mac Donald r\u00e9vis\u00e9s, et confirm\u00e9 par la pr\u00e9sence de LCS\/BOs. Chez les patients d\u00e9veloppant des sympt\u00f4mes cliniques typiques, mais chez lesquels la recherche de LCS\/BOs est n\u00e9gative, une \u00e9tude plus pr\u00e9cise de l’\u00e9volution clinique et\/ou radiologique devrait \u00eatre requise avant de confirmer le diagnostique et initier un traitement. Les patients atteint de syndrome clinique isol\u00e9 (SCI) dont 20% d’entre eux n’\u00e9volueront pas en SEP, devraient \u00eatre suivis et non trait\u00e9s. Une fois le diagnostic de SEP \u00e9tablit avec certitude, un traitement agressif ayant pour objectif une r\u00e9mission clinique et radiologique, devrait \u00eatre entam\u00e9 d\u00e8s le d\u00e9but.<\/p>\n
Dr. Fran\u00e7ois Jacques
\nDirecteur de la Clinique de scl\u00e9rose en plaques
\nClinique Neuro-Outaouais
\nGatineau, Qu\u00e9bec\t\t<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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